明石市は、兵庫県南部の瀬戸内海に面した東西約１５ｋｍに伸びる地域である。平成１４年４月現在で人口約２９万人。高齢化率は１５％を超えている。
　平成１１年度には、１３中学校区全てに地域型在宅介護支援センターが設置され、各地域における介護保険や保健福祉サービスの定着とその普及が可能となっている。そのような中で、明石市医師会が市の委託を受けて平成１３年１０月に明石基幹型在宅介護支援センターが開設された。実働は、管理者（ソーシャルワーカー）と保健師の２名である。
　明石基幹型在宅介護支援センターは、

1. 地域ケア会議を通して明石市要援護者保健医療福祉システムのネットワーク強化。
2. 地域型在宅介護支援センターへの支援と連携。
3. 居宅介護支援事業者への支援。

を活動の柱としている。今回は、その活動状況とともにケアマネジメントリーダーの役割を踏まえて、今後の展望と課題について報告する。

　施設内で見られる事故としては転倒事故が多く、筋力低下や脳梗塞後遺症等による四肢麻痺を有する入所者が、自力移動時に転倒する場合が多くみられる。当施設においても開設当初よりベッドを低く設置することや、滑りにくい床にする等ハード面は勿論、転倒の可能性の高い入所者に対しては、見守り介護時間を増やす等の対策を実践してきた。しかし事故件数減少は若干見られるものの、同一入所者が再度転倒事故をおこす例や、骨折等により他の医療機関に転院され加療を受ける重症例も経験し、対策として十分であるとはいえなかった。前回我々は、転倒事故についてその時間帯や程度、事故者の疾患、介護度等の分析をすることにより対策を講じ、それらの対策を介護者全員に徹底し、転倒事故数が減少した事を報告した。引き続き分析を続け、今回はその転倒事故時に居合わせた介護者のとった行動、介護人数、救急処置、またその経過についても報告する。

　医療保険制度の改革に伴い、入院期間の短縮化を推進する病院が増加し、亜急性期の状態や、問題点の未解決なままで退院となるケースが増えている。本人の状況と家族の介護力とバランスが良いケースでは、介護保険の限度額内での在宅サービスを利用することで、ある程度の対応が可能である。しかし、譫妄や痴呆などの精神症状を伴うケースでは、家族の心身の負担が大きく、施設サービスの適応が考えられるが、その利用については、現実として、対応できる施設も限定され、空床も少ないことが多く、既存のサービスだけでは、対応が困難となる。
　今回、肺炎を発症して、譫妄状態のままで退院となったため、身体的疾患の治療とともに精神症状として、昼夜逆転、介護への抵抗、転倒等にて、常時の見守りと介護を要し、在宅介護での対応が困難となったケースを経験し、在院医療と在宅介護との連携・継続性という観点において、種々の問題点と今後の解決すべき課題を認めたため報告する。

【目的】
　介護老人保健施設における入所長期化の現状と対策について検討した。
　　対象と方法：調査対象は平成１３/４〜１４/３の入所者１６０名、
　　 　　　　　　　平均年齢８３．８歳、平均介護度３．２
【結果】

1. 全退所者１２６名の自宅復帰率は４７．６％、平均在所日数は１２０．６日であった。退所先は在宅６０名、特養１６名、医療機関３４名、入所中３４名、その他１０名、死亡６名である。
2. 入所目的別に在宅復帰率をみると、リハビリ目的４０％、痴呆の安定２９％、家族の休養５４％、介護者不在５８％、療養目的１６％、サービス調整６８％であった。

【まとめ】

1. 入所時、家族の真意の予測が困難で、退所先が変化するのが現状である。
2. サービス調整、介護者不在、家族の休養、リハビリ目的の順に在宅復帰率が高い傾向がある。
3. 支援相談員として、在宅復帰に向けて面接技術の向上、入所目的の分析および家族の意向の変化に応じた迅速な対応が重要である。

【目的】
　平成１２年４月より施行された介護保険では、介護支援専門員に各種サービスの調整役としての中心的機能が求められている。しかし、居宅での介護支援には、異なった複数の機関から多くの職種の人間がかかわるため、各サービス機関の連携に大きな労力を要する。特に医師と介護支援専門員間の連携は、高齢者の有疾率の高さという観点からも最重要課題であるが、基本的な立場や医療と生活という異なった角度からのアプローチであるため、相互の認識に誤解が生じやすく、連携活動に大きな支障をきたす場合もある。今回、医師、介護支援専門員間の連携についての意識調査を行い、その連携活動の現状と問題点の把握を行ったので報告する。
【結果】
　医師と介護支援専門員の双方が連携の必要性を感じながら、約６割が現状は連携不十分と感じていた。連携の有用性は多大であり、相互の役割の再認識と介護支援専門員からの連携活動の積極性が必要であると思われた。